▷ La función de la enfermera en el proceso de triaje - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (2023)

Autores: 1º Aitor García Casasola, 2º Emilio José Nieto García, 3º Daniel Ardura Calvo

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

Introducción: El triaje es un proceso que ha ido evolucionando alo largo de la historia con el fin de priorizar la atención de los pacientesacorde a la gravedad de sus lesiones y con el fin de hacer frente a lacreciente demanda de asistencia sanitaria que tiene lugar en los Servicios deUrgencias Hospitalarios.

Objetivo: Conocer el papel de la enfermera en el proceso detriaje intra y extrahospitalario.

Metodología: Se ha realizado una revisión bibliográfica, para loque se procedió a la búsqueda en múltiples bases de datos y otros recursosdisponibles de artículos y documentos sobre todo el proceso de triaje y elpapel de Enfermería.

Desarrollo: El proceso de triaje, realizado por la enfermera,debe cumplir unos objetivos y requisitos específicos que garanticen su adecuadofuncionamiento. Un uso inadecuado de los sistemas de triaje utilizados da lugara la aparición de errores en el proceso y es necesario aplicar una serie demedidas con el fin de garantizar la realización de un triaje eficiente. Existendos tipos de triaje, pudiendo diferenciar entre el triaje intrahospitalario yel triaje extrahospitalario.

Conclusión: El sistema de triaje es una herramienta útil quepermite clasificar a los pacientes según la gravedad de su patología con el finde proporcionar una atención sanitaria adecuada. Este proceso es realizado porla enfermera, ya que es el profesional más apto para el desempeño de estalabor.

Palabras clave: “Triaje”, “Enfermera”, “Urgencia”, “Competencias”.

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

El término triajederiva de la palabra francesa “trier” cuyo significado es escoger, separar oclasificar. Actualmente, es un término aceptado a nivel mundial para realizarla correcta identificación de las personas que en mayor o menor medidanecesitan atención médica ^1,2,3.

El triaje seencuentra condicionado por tres aspectos fundamentales que son la inspección,la evaluación y la decisión, los cuales se encuentran vinculados a la triadaclásica (ver, juzgar y actuar)¹.

Según AlijardeSánchez J⁴, se define el triaje como: “la actividad de recepción,acogida y clasificación de pacientes en función de los síntomas y signosreferidos por el paciente o acompañante, en aras de priorizar la atenciónmédica y los cuidados de Enfermería, acorde con los recursos materiales yhumanos dispuestos por la entidad responsable prestadora de la asistenciasanitaria”.

El origen del triaje surge en las batallas napoleónicas donde se descubrió la necesidad de priorizar la atención y evacuar a los soldados en función de la gravedad de sus heridas, con el fin de lograr unos mejores resultados en cuanto a supervivencia y morbilidad, ya que en ese momento se esperaba al final de la batalla para llevar a cabo la atención de estos, pudiendo esperar desde horas hasta días para ser atendidos ^1,2. Este proceso no llegó a la vida y medicina civil hasta el siglo XX, cuando en la década de los años 60, por medio de Richard Weinerman se introdujo en Baltimore un procedimiento básico que consistía en una escala de 3 niveles de clasificación siendo estos el emergente, urgente y no urgente. Este sistema de triaje era muy elemental y llevaba a cabo la priorización de las necesidades de los pacientes de forma deficiente ^2,5,6.

Fue en los años 90, cuando estas escalas fueron superadas y sustituidas,como consecuencia de la falta de fiabilidad, relevancia y validez, por nuevasescalas de cinco niveles de priorización que pueden utilizarse en los modelosconocidos como triaje estructurado ⁶. El concepto de triajeestructurado implica la disponibilidad de una escala fiable, relevante, útil,válida, con una estructura física, profesional y tecnológica en los Serviciosde Urgencias que permitan realizar el triaje en base a la urgencia de lospacientes según un modelo de calidad evaluable y continuamente mejorable ³.

De forma paralelaen Australia, surge la escala de Triaje Ipswich. Ésta es la base de la conocidaEscala Nacional de Triaje para los servicios de Urgencias Australianos (NTS).La NTS es la primera escala de ambición internacional y que posee cinco nivelesde prioridad en la clasificación de los pacientes que requieren asistenciasanitaria inmediata (resucitación, emergencia, urgente, semi-urgente y nourgente) ². En el año 2000 fue reevaluada y fue transformada en laEscala Australiana de Triaje (ATS), convirtiéndose en la base principal de lossistemas y escalas conocidos internacionalmente ⁵.

Actualmente seutilizan cinco modelos de triaje estructurado a nivel hospitalario. En nuestropaís, coexisten numerosos sistemas de triaje siendo dos los que gozan de unamayor difusión e implantación en nuestro territorio: el Manchester TriageSystem (MTS) y el Sistema Español de Triaje (SET), adoptado por la SociedadEspañola de Medicina de Emergencias (SEMES) a partir del Model Andorrá deTriatge (MAT)⁵.

La implantación deestos sistemas de triaje se ha hecho fundamental como consecuencia delincremento exponencial de la demanda de asistencia sanitaria en los hospitalespúblicos para controlar el flujo de pacientes, la clasificación de sus necesidadesy la óptima atención de éstas ⁴. En los servicios de urgenciahospitalarios (SUH), se ha observado un cambio sustancial de los años 70 anuestros días, pasando de 18 millones de urgencias a 21’3 millones en el año2001, hasta los 26’25 millones (79,4% en hospitales públicos) que tuvieronlugar en el año 2008. El crecimiento de las urgencias hospitalarias entre estasdos últimas fechas se estima en torno al 23,2%. Son muchas las causas de esteincremento, sin embargo, el factor principal son las visitas inadecuadas a losservicios hospitalarios por parte de los pacientes, oscilando entre un 25 y un79% de los pacientes que usan de forma inadecuada los servicios de urgenciahospitalarios ⁷.

Los sistemas de triaje estructurados deben cumplir una serie de objetivos y requisitos para garantizar su adecuado funcionamiento. Se caracterizan por una rápida identificación de los pacientes cuya situación vital está en peligro, llevando a cabo la selección del servicio de tratamiento óptimo para cada paciente, estableciendo un lenguaje común entre los profesionales. De este modo, se produce una reducción en la congestión de los Servicios de Urgencia y Emergencia, que permite favorecer la reevaluación continua de los pacientes y establecer una comunicación fluida con ellos y con sus familiares acerca de los tratamientos y tiempos de espera ².

Este proceso en unprimer momento se llevó a cabo por personal médico, pero fue transferido alpersonal de Enfermería como consecuencia de la aparición de sistemasestructurados de triaje. El personal encargado del proceso de triaje deberealizar el proceso en un periodo de tiempo efectivo, breve y ágil, asegurandoun funcionamiento ordenado de las actividades con el equipo multidisciplinar ^5,8.Esta situación ha dado lugar a una gran controversia debido a la duda existenterespecto a la capacitación de la enfermera para realizar el triaje y a loserrores que en él tienen lugar. Los estudios llevados a cabo han permitidoobservar, gracias a labor de la enfermera, una mejora en los tiempos y en laclasificación de los pacientes ⁵. La enfermera incrementa lasatisfacción percibida por el paciente y la familia, reduce significativamentelas reclamaciones, agiliza la atención que se da al paciente y favorece lacomunicación interpersonal reduciendo situaciones negativas como estrés onerviosismo. Es por ello que la enfermera es el profesional más apto para larealización del proceso de triaje ⁹.

Con la realizaciónde este trabajo se pretende conocer la labor llevada a cabo por Enfermería enel proceso de triaje, así como describir los componentes esenciales y erroresmás frecuentes en la realización del triaje intra y extrahospitalario con losrecursos disponibles en la actualidad.

OBJETIVOS

Objetivo general

• Conocer el papel dela enfermera en el proceso de triaje.

Objetivos específicos

• Describir laevolución histórica de los diferentes sistemas de triaje intra yextrahospitalario reconocidos internacionalmente.
• Desarrollar loscomponentes esenciales del proceso de triaje llevado a cabo por la enfermera.
• Describir las funciones desarrolladas por la enfermera en el triajeintra y extrahospitalario.
• Identificar loserrores más frecuentes y las propuestas de mejora llevados a cabo en el proceso de triaje intrahospitalario por elpersonal de Enfermería.

METODOLOGÍA

Para desarrollareste trabajo, se ha planteado la siguiente cuestión con el objetivo defacilitar la elaboración de la estrategia de búsqueda: ¿Cuál es el papel de Enfermeríaen el proceso de triaje intra y extrahospitalario? Esta pregunta permiteestablecer los límites de la información necesaria y facilita el diseño de unaestrategia de búsqueda acorde a los objetivos establecidos.

Inicialmente sellevó a cabo una búsqueda en Google académico con el fin de identificar lasdimensiones del proceso de triaje entre el 1 de febrero de 2019 y el 1 de marzode 2019. Ésta, se extendió a una revisión bibliográfica entre el 2 de marzo de2019 y el 15 de junio para conocer el papel de la enfermera en el proceso detriaje intra y extrahospitalario.

Se consultaronfuentes primarias tales como Samu-Asturias y Fundación para el desarrollo de Enfermería(Fuden).

Tras llevar a cabola búsqueda bibliográfica y realizar una lectura crítica de los artículosencontrados, se seleccionaron un total de 2 artículos procedentes de: 1artículo en la sede web Samu-Asturias y 1 artículo de Fuden.

Se consultaronfuentes secundarias centrando la búsqueda en las siguientes bases de datos:

• Dialnet: Hemeroteca virtual creada por la Universidad de laRioja y gestionada por la fundación Dialnet, siendo un recurso esencial en labúsqueda de información con un rigor científico de calidad. Para realizar labúsqueda bibliográfica en este buscador se ha utilizado lenguaje controladopara obtener resultados más precisos. Los Descriptores en Ciencias de la Salud(DeCs) utilizados fueron: “Triaje”, “Enfermería”, “Urgencias”, “Competencias”.Fue necesario para la realización de esta búsqueda el uso de lenguaje librecomo: “Incidente Múltiples Víctimas”, “META”, “START”. En las estrategias debúsquedas se empleó el operador booleano “AND”.
• Cuiden: base de datos bibliográfica de la fundación Index.Dispone de artículos de revistas científicas, libros, monografías y otrosdocumentos, incluso recursos no publicados cuya información ha sido valora demanera previa por un comité de expertos. Para realizar la búsquedabibliográfica en este buscador se ha utilizado lenguaje controlado para obtenerresultados más precisos. El DeCs utilizado fue: “Triaje”. Fue necesario para larealización de esta búsqueda el uso de lenguaje libre como:“Extrahospitalaria”, “Manchester”. En las estrategias de búsquedas se empleó eloperador booleano “AND”.
• Scielo: Biblioteca electrónica creada por la iniciativa dela Fundación para el Apoyo a la investigación del estado de Sao Paulo (Brasil).Para realizar la búsqueda bibliográfica en este buscador se ha utilizadolenguaje controlado para obtener resultados más precisos. Los DeCs utilizadosfueron: “Triaje”, “Enfermería”, “Urgencias”. Los Medical Subjects Headings(MeSH) utilizados fueron: “Triage” y “Nurse”. Fue necesario para la realizaciónde esta búsqueda el uso de lenguaje libre como: “Incidente Masivo”, “ManchesterTriage System”, “Servicios Médicos de Urgencia”. En las estrategias debúsquedas se empleó el operador booleano “AND”.
• Cinahl: base de datos especialmente diseñada pararesponder a las necesidades de los profesionales de Enfermería, fisioterapia yterapia ocupacional, así como otros relacionados. Para realizar la búsquedabibliográfica en este buscador se ha utilizado lenguaje controlado para obtenerresultados más precisos. El DeCs utilizado fue: “Triaje”. Fue necesario para larealización de esta búsqueda el uso de lenguaje libre como: “Manchester”. Enlas estrategias de búsqueda se empleó el operador booleano “AND”.

Los criterios de inclusión fueron artículos escritos en inglés,portugués y español, relacionados con el proceso de triaje, los tipos de triajeexistentes, la labor desempeñada por la enfermera y los diferentes sistemas detriaje empleados. Con el fin de utilizar exclusivamente la bibliografía másactualizada, se utilizaron documentos publicados en los últimos 10 años,priorizando aquellos artículos escritos en inglés y español ya que la mayoríade ellos se encontraban en estos idiomas. A excepción de la monografía delGrupo de Triaje Manchester cuya edición disponible es del año 2004, pero esaceptada ya que actualmente sigue siendo utilizada en el ámbito hospitalario.

Los criterios deexclusión fueron aquellos artículos publicados en otros idiomas, con unacobertura cronológica anteriores al año 2009 y aquellos artículos que tras leerel título y resumen no se adaptaban a los objetivos establecidos en el trabajo.

Con el objetivo decompletar esta búsqueda con artículos más específicos sobre el proceso detriaje se utilizó la técnica bola de nieve.

El resultado de labúsqueda realizada en todas las fuentes ha dado lugar un total de 158artículos. Tras una lectura crítica, comprobando que los documentos seajustaban a los objetivos establecidos en el trabajo, se consideraronrelevantes y, por tanto, aplicables al mismo un total de 23 artículos.

Para reflejar la estrategiade búsqueda, así como los diferentes documentos utilizados en la realizacióndel trabajo se adjuntan tablas de elaboración propia donde se refleja elbuscador utilizado, los limitadores, las palabras clave utilizadas, así comolos artículos encontrados, descargados y utilizados (Anexo 1).

DESARROLLO

CONTEXTO HISTÓRICO

La importancia de clasificar alos heridos con el fin de administrar los cuidados requeridos ha sido uninconveniente presente a lo largo de la historia en los diferentes conflictosbélicos. Durante las guerras napoleónicas, los soldados heridos recibíanatención sanitaria pasadas las 24 horas y debido al gran número de heridos laatención era tan deficiente que la esperanza de supervivencia era mínima. Fueen el siglo XIX, durante las guerras de Napoleón, cuando surgió la figura delBarón Dominique Jean-Larrey (1766-1842), cirujano jefe de las tropasnapoleónicas, quien estableció una serie de patrones para atender a lossoldados heridos en función de la gravedad de sus lesiones. Su metodologíaconsistía en prestar atención sanitaria y realizar el traslado de los heridosque requiriesen asistencia sanitaria más urgente, sin esperar a la finalizaciónde la contienda como era habitual ^1,2,5.

Este hecho revolucionario,recibió una mejora fundamental por medio de John Wilson, un cirujano navalbritánico. Éste, argumentó que para mejorar el método establecido por Larrey,era necesario clasificar a los heridos según la gravedad de sus heridas,priorizando a aquellos que requiriesen asistencia sanitaria inmediata y conprobabilidades de éxito en los heridos que vayan a ser atendidos, retrasando laatención sanitaria en los soldados cuyas heridas revisten una gravedad leve yen aquellos heridos con una probabilidad de éxito escasa o nula a pesar de laintervención sanitaria ¹.

Tras establecer las bases deltriaje, los siguientes conflictos bélicos, tales como la 1ª y 2ª GuerraMundial, la guerra de Corea y la guerra de Vietnam, permitieron seguiravanzando en la actualización y progresión de los sistemas y protocolos detriaje empleados con el fin de lograr una actuación completa y adecuada en loscampos de batalla ^1,2,5.

El proceso del triaje existenteen la actualidad, surge en la década de los años 60, gracias a E. RichardWeinerman, a través de unas escalas que se caracterizaban por poseer 3 ó 4niveles de clasificación de los pacientes con el fin de aportar la asistenciasanitaria adecuada. Estas escalas carecían de fiabilidad, relevancia y validezpor lo que en la década de los años 90 fueron mejoradas por unos sistemasnovedosos basados en 5 niveles de clasificación de los pacientes conocidos comotriaje estructurado. Estos modelos permitían superar las limitacionespresentadas por los modelos anteriores, así como llevar a cabo una atenciónsanitaria más ajustada a las demandas planteadas por los pacientes gracias alas mejoras en el sistema de clasificación de los mismos ^2,5,6.

De forma paralela a la creaciónde estos sistemas de triaje, se establece en Australia la National Triage Scalefor Australian Emergency Departments (NTS), la cual surge gracias a la mejorarespecto a un sistema anterior basado en 5 niveles de clasificación conocidacomo la escala de Ipswich ⁶. En el año 2000, se llevó a cabo unarevisión de la NTS, transformándola en la que conocemos en la actualidad comoEscala Australiana de Triaje (ATS), convirtiéndose en la base principal de lossistemas y escalas conocidos internacionalmente ^2,5.

COMPONENTES ESENCIALES DEL PROCESO DE TRIAJE

Para comprender el triaje y lasdimensiones que abarca, es necesario conocer la diferencia entre lo que seconoce como urgencia y emergencia con el fin de realizar este proceso de formaeficiente. Según la OMS^2,7,se puede definir urgencia como: “la aparición fortuita de un problema deetiología diversa y de gravedad variable, que genera la conciencia de unanecesidad inminente de atención por parte del sujeto o de sus allegados”. Laurgencia tiene un desarrollo gradual, requiere asistencia sanitaria en unperiodo inferior a 6 horas y no es indispensable que sea letal. En cambio, laemergencia se define como una situación crítica en el que es necesaria unaatención sanitaria inmediata ya que el riesgo de muerte o secuelas del sujetoson muy elevadas ^2,7.

A finales del siglo XX lospacientes que acudían a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) recibíanasistencia sanitaria según el orden de llegada, no en función de la gravedad ola emergencia de la situación, siendo necesaria la implantación de los sistemasde triaje. Estos surgen como medida de solución frente a la creciente demandade la población que acude a los servicios de urgencia hospitalarios solicitandorecibir asistencia sanitaria ².

La implantación de un modelo detriaje estructurado en el SUH es apreciado como un parámetro esencial decalidad y fundamental en la relación riesgo-eficiencia ^6,7,10. Paraanalizar el correcto funcionamiento del sistema de triaje y su calidad, seaplican unos parámetros de calidad que deben ser aceptados. Estos indicadoresrealizan una evaluación de manera objetiva de los acontecimientos asociados conel manejo adecuado de la seguridad clínica y procurando disminuir losinconvenientes que afectan al paciente que se encuentra en un SUH¹¹.El primer índice de calidad hace referencia a la cantidad de pacientesextraviados antes de ser valorados por el facultativo.

Este hecho tiene que ser igualo inferior al 2% de la totalidad de personas que se desplazan al SUH con elobjetivo de recibir algún tipo de asistencia sanitaria. El segundo índice decalidad hace referencia al periodo de tiempo transcurrido entre que el pacientese presenta en el SUH y el momento en el que es llamado para realizar laclasificación acorde a su situación. Este periodo de tiempo debe ser inferior a10 minutos. El tercer índice de calidad hace referencia a la duración delproceso de clasificación. Este periodo de tiempo como consejo debe ser inferiora 5 minutos. El cuarto índice de calidad hace referencia a los tiempos deespera previstos para ser atendidos tras realizar la clasificación y deben serestablecidos en cada uno de los niveles de clasificación de los que consta elsistema de triaje implantado ^6,7.

El proceso de triaje se lleva acabo mediante la implicación de todo el equipo multidisciplinar que entra encontacto con el paciente, en el que la enfermera es la profesional quedesempeña un papel protagonista siendo la responsable de la realización deestos procesos ^5,6,8,9.

La enfermera tiene que cumpliruna serie de requisitos para poder realizar el proceso de triaje. Debe serespecialista en Urgencias, Emergencias y cuidados del paciente crítico, habertrabajado en el SUH al menos un año de su carrera profesional y como mínimo 6meses en el servicio de urgencia hospitalario en el que se va a desarrollar eltriaje, así como estar formada acerca del sistema de triaje estructuradoimplantado en el SUH en el que va a realizarlo ¹⁰. Las enfermerasque participan en el proceso de triaje sonprofesionales que se caracterizan por establecer un vínculo conla familia y el paciente, basado en la empatía, el trato y el respeto, paraabordar la situación del paciente, el proceso de la entrevista y las posibleslíneas de tratamiento, realizando su trabajo según los principios debeneficencia y no maleficencia. Su formación y experiencia les permite detectarsituaciones vitales críticas, que desencadenan una actuación enfermera basadaen la toma de decisiones, su capacidad de liderar y gestionar las situaciones,siendo fundamental el trabajo multidisciplinar y asegurando la seguridad delpaciente en todo el proceso de triaje, desde su llegada al servicio de urgenciahospitalario hasta su salida del mismo, cuidando y asegurando que el proceso detriaje se esté llevando a cabo de forma óptima sin sesgos ni errores. Lasenfermeras deben estar formadas acerca del protocolo de incidentes de múltiplesvíctimas y realizar un aprendizaje continuo acerca del sistema de triajeempleado con el objetivo de realizar el proceso de la forma más eficienteposible ^{2,6,7,8,10,12}.

El triaje consiste en unprocedimiento esencial y necesario en los servicios de urgencia hospitalariosgarantizando la priorización de los pacientes según la gravedad de su patologíade forma controlada y eficaz. Para asegurar su desarrollo y adecuadofuncionamiento debe cumplir y garantizar una serie de objetivos. La enfermeraencargada de su realización debe realizar una valoración completa del pacientede forma activa con el fin de detectar un problema vital en una situacióncrítica con el fin de proporcionar unos cuidados y una línea de tratamientoadecuada en el servicio de atención correspondiente, estableciendo un lenguajecomún entre los profesionales. Su correcto funcionamiento da lugar a unareducción en la congestión de los servicios de urgencia hospitalarios y de lostiempos de espera, favoreciendo la reevaluación de manera continua de lospacientes y permitiendo llevar a cabo una comunicación más cercana y empáticacon los familiares y pacientes acerca de su situación y tratamientos, de susdudas y sus miedos ^2,6,8,10,13.

La realización del proceso detriaje de forma adecuada permite obtener una serie de ventajas en nuestrarelación con el paciente, ya que permite establecer un vínculo de confianza conél al priorizar la gravedad de su patología de forma eficiente, permitiendoaportar información acerca de su situación, tiempos de espera y llevar a cabouna breve intervención de educación sanitaria. De esta manera en el servicio deurgencia hospitalario se produce una reorganización de los materiales yprofesionales respecto a la demanda solicitada, así como el establecimiento deestadísticas en función de la gravedad de los tiempos de espera. Esta situaciónpermite que la dirección del centro establezca evaluaciones para valorar lacalidad del centro y así establecer una actuación adecuada frente a un problemafrecuente y actual como es la congestión de los servicios de urgenciahospitalarios por los pacientes ^13.

Independientemente del sistemade triaje empleado, todos deben poseer tres aspectos esenciales y propios.Deben ser útiles siendo capaces de asociar el nivel seleccionado con laurgencia o gravedad que sufre el paciente, deben ser válidos asociando un nivelde clasificación a un paciente que realmente debe ser clasificado en ese nivelde prioridad y deben ser reproducibles, independientemente de la enfermera quelo aplique o el hospital en el que se utilice el sistema de triajecorrespondiente ^2,7.

Los sistemas de triaje secaracterizan por ser enérgicos, con un manejo sencillo y que favorecen laimplicación de todos los profesionales que entran en contacto con el paciente,además de poseer una adecuada organización que permita establecer laestratificación de los pacientes tanto adultos como pediátricos. Se debenestablecer sobre una base científica y ser aceptados, seguros y permitirasociar la información aportada por el paciente con el motivo de consulta.Estos modelos de triaje poseen un sistema de ayuda informatizada y deben añadirindicadores específicos que puedan ser controlables con el fin de perseguir lamejora continua del proceso de triaje por medio de actualizaciones continuas ^2,10.

TIPOS DE TRIAJE

TRIAJE INTRAHOSPITALARIO

Actualmente existenprincipalmente cinco modelos de triaje estructurado que se emplean en el ámbitohospitalario. En nuestro país, se emplean el Manchester Triage System (MTS) yel Sistema Español de Triaje (SET)⁹. Los principales modelos detriaje estructurado son los siguientes:

1. Escala Australianade Triaje (ATS)

La ATS se caracteriza por serun sistema de triaje estructurado de cinco niveles de priorización empleandopropiedades agrupadas en 66 categorías sintomáticas (signos y síntomas). Estascategorías se encuentran agrupadas para realizar la clasificación del pacienteen los siguientes niveles de prioridad ^2,9:

• ATS 1: El primer nivel hace referencia a la necesidad deexploración completa y aplicación de un tratamiento adecuado sin demora comoconsecuencia de una emergencia vital inminente.
• ATS 2: El segundo nivel hace referencia a la emergenciavital del paciente que requiere una exploración y un tratamiento adecuado en unperiodo de tiempo inferior a 10 minutos con el fin de superar el riesgo deamenaza o fallo multiorgánico y con el fin de mejorar la experiencia dolorosay/o el malestar.
• ATS 3: El tercer nivel hace referencia a un posiblepeligro vital para el paciente que requiere una exploración y un tratamientoóptimo en un periodo de tiempo que no supere los 30 minutos para limitar laaparición de secuelas al mínimo posible.
• ATS 4: El cuarto nivel hace referencia a una posibleurgencia que requiere una exploración y un tratamiento eficaz en un periodoinferior a los 60 minutos con el fin de evitar el avance de la gravedad y delas dificultades relacionadas con la situación del paciente.
• ATS 5: El quinto nivel hace referencia a una situación enla que el problema planteado no reviste gravedad, relacionándose con procesosclínicos y/o administrativos.
• Escala Canadiensede Triaje y Urgencias (CTAS)

Este sistema presenta unaventaja respecto a la ATS ya que incluye en su proceso la valoración del dolor.Realizan su valoración siguiendo unos patrones establecidos en los que lasubjetividad de la enfermera encargada de realizar el proceso no se encuentreplasmada. Los signos y síntomas asociados a cada nivel de este modelo son lossiguientes ⁹:

• Nivel 1: Los signos y síntomas recogidos en este bloque son la parada cardiorrespiratoria, el traumatismo de cráneo con una puntuación inferior a 10 en la escala de Glasgow. Traumatismo mayor y toracoabdominal con afectación de la situación mental, quemadura severa (superior al 25% de la totalidad corporal) o quemadura de la vía aérea o shock.
• Nivel 2: Los signos y síntomas recogidos en este bloque son la afectación de la situación mental, diferentes tipos de dolor como ocular, visceral o torácico con cierta gravedad, traumatismo de cráneo o severo con una puntación inferior a 13 en la escala de Glasgow, proceso febril o dificultad respiratoria.
• Nivel 3: Los signos y síntomas recogidos en este bloque son traumatismo craneoencefálico con una puntuación inferior a 15 en la escala de Glasgow, procesos traumáticos relevantes, ideas autolíticas, dolor severo o tolerante.
• Nivel 4: Los signos y síntomas recogidos en este bloque son traumatismo craneoencefálico con una puntuación en la escala de Glasgow inferior a 15, proceso traumático leve o procesos gastrointestinales.
• Nivel 5: Los signos y síntomas recogidos en este bloque son patologías crónicas en los que no se presenta empeoramiento de la situación y puede ser derivado a un tipo de atención representada en otro de los niveles presentados.
• Emergency Severity Index (ESI) o Índice de Severidad de Urgencias.

Este método es el más simple delos diferentes sistemas de triaje reconocidos internacionalmente. Su actuaciónestá centrada únicamente en el análisis del consumo de medios disponibles parala atención de los pacientes. Esto hace referencia a diferentes procedimientoscomo la administración de fármacos según la vía establecida o el requerimientode una extracción sanguínea. Este sistema carece de un marco de actuación conunos tiempos previamente establecidos y la única herramienta de la que disponenpara su realización es un manual ^6,9.

• Manchester TriageSystem (MTS)

El MTS es un sistema de triajeestructurado realizado por la enfermera, con cinco niveles de priorización alos cuales se les asocia un número, un color y un nombre concreto, con el finde clasificar al paciente en los diferentes niveles de clasificación acorde ala gravedad de su patología. Para la realización de este proceso se valoran 52categorías sintomáticas (signos y síntomas) que se encuentran recogidos en 5grupos (enfermedad, lesión, niños, conducta anormal y catástrofes) ^4,6,14,15,16. La estructura seguida por el MTS es la siguiente:

Ver: Anexos – La función de la enfermera en elproceso de triaje, al final del artículo

Tabla 1: Soler W et al. El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias.

La enfermera realiza esteproceso de forma crítica y exhaustiva, detectando el problema, organizando yevaluando los datos asociados a la resolución del problema. La enfermeraanaliza las diferentes opciones y elige la más adecuada para su utilización,llevando esta opción a cabo, valorando posteriormente su utilización yanalizando los resultados obtenidos. El objetivo principal que debe realizar laprofesional encargada es clasificar de forma adecuada a los pacientes queacuden al servicio de urgencia hospitalario según la gravedad de su situación ¹⁴.

La enfermera es la primera tomade contacto que el paciente tiene con el servicio de urgencias y será laencargada de realizar su clasificación y de organizar el lugar en el queesperan a recibir la atención sanitaria pertinente. Es esencial el establecimientode una adecuada comunicación en la que el paciente es informado acerca de susituación, los posibles tratamientos, los tiempos de espera o el funcionamientodel servicio. Esta información se aporta de una manera ágil en las diferentessituaciones y permite reducir la angustia y el estrés que estas situacionesproducen en los pacientes. La enfermera debe aprovechar la instauración de unvínculo de confianza con el paciente para realizar una intervención breve deeducación para la salud, siempre que las demandas del servicio lo permitan ¹⁴.

• Modelo Andorrano deTriaje (MAT) y Sistema Español de Triaje (SET).

El MAT surge en el año 2003 apartir de la CTAS. Este sistema de triaje fue adquirido por la SociedadEspañola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) estableciendo estemodelo para todo el territorio español y llamándose Sistema Español de Triaje(SET). Este modelo tiene como característica la presencia de 5 niveles declasificación ayudados por un programa informático de ayuda a la decisiónclínica en el triaje (PAT) y otro que permite moderar el proceso de triaje yemplea 32 categorías sintomáticas y 14 subcategorías, entre las que seencuentran recogidas 578 situaciones clínicas de consulta ^6,9,12,17.La estructura seguida por el SET es la siguiente:

Ver: Anexos – La función de la enfermera en elproceso de triaje, al final del artículo

Tabla 2: Soler W et al. Eltriaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias.

Esta estructura declasificación se realiza, por indicación de SEMES, por el personal de Enfermeríaa través de la utilización de discriminantes (constantes vitales, anomalía designos vitales y dolor), el planteamiento de cuestiones determinadas y lautilización de patrones de gravedad. Para ello, la enfermera encargada de esteproceso debe realizar la acogida del paciente correctamente identificado paraproceder a llevar a cabo una exploración del mismo. Este reconocimiento debeincluir una audiencia con el fin de recopilar la información pertinente sobreel motivo de consulta, una exploración física global y la toma de signosvitales, además de proporcionar la atención sanitaria elemental si fuesepreciso, así como la realización de un electrocardiograma si la situación delpaciente lo requiere. La enfermera tras realizar este proceso inicialclasificará al paciente según el nivel de prioridad oportuno, sin realizarninguna intervención técnica a no ser que exista riesgo vital, aportando alpaciente y a sus familiares la información oportuna de acuerdo a sus necesidadesy a los tiempos de espera previstos ^10,17.

Este procedimiento realizadopor la enfermera está medido por indicadores de calidad para garantizar suadecuado funcionamiento y, como novedad, emplea el conjunto mínimo de datosasistenciales de urgencias (CMBDU) con el fin de llevar a cabo una evaluacióncomparativa y casuística de aquellos pacientes que reciben asistencia sanitariasegún el nivel de gravedad asignado y según la dificultad del triaje ^6,17.

Teniendo en cuenta estos datos,podemos establecer la relación entre el percentil de cumplimiento y elpercentil de cumplimiento marginal, siendo éste el siguiente ⁶:

Ver: Anexos – La función de la enfermera en elproceso de triaje, al final del artículo

Tabla 3: Soler W et al. Eltriaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias.

ERRORES MÁS FRECUENTES EN EL TRIAJE INTRAHOSPITALARIO Y PROPUESTAS DE MEJORA

El sistema de triaje es unaherramienta útil que sirve de acceso a una atención sanitaria óptimautilizándose de una manera ágil y sencilla, priorizando a los pacientes segúnla gravedad de su patología ¹⁴. A pesar de ello, en el proceso detriaje realizado diariamente, se detectan una serie de errores bastante comunesen su utilización y aplicación ². Estos errores pueden ser lossiguientes:

• El uso de laaplicación informática para el triaje como única herramienta: La enfermera responsable de realizar el triaje debeestar adecuadamente instruida acerca del modelo de triaje empleado en el serviciode urgencia hospitalario, previniendo un fallo de esta aplicación de apoyodisponiendo de recursos en forma de cuartilla para desempeñar la labor deltriaje ².
• Utilización delmodelo de triaje de manera inadecuada: Este error tiene lugar en una situación en la que la profesional de Enfermeríaresponsable de realizar el triaje, caracterizada por una formación yexperiencias por encima de la media, clasifica al paciente y selecciona ellugar de atención y los tiempos de espera sin aplicar el método de triajeestablecido. La enfermera utiliza una razón general como el dolor, ya que puedeser cambiado en el desarrollo del triaje con el fin de clasificar al pacienteal nivel que se considera correcto, pudiendo ser un criterio erróneo ^2,18.
• Realización delproceso de triaje de una manera pausada: La aplicación de un sistema de triaje de una manera sosegada, essinónimo de un proceso ineficaz. El sistema de triaje aplicado indica que laclasificación del paciente debe realizarse en un periodo de tiempo entre 1 y 3minutos. La enfermera debe ceñirse a estas pautas establecidas, ya que suincumplimiento da lugar a una inadecuada gestión, retrasando el proceso deatención sanitaria a los pacientes y colapsando el SUH ².
• Sobretriaje: Los modelos de triaje aplicados en los serviciosde urgencia hospitalarios se caracterizan por valorar al alza la situación delpaciente, es decir, en caso de error en la clasificación, el paciente serádestinado a un nivel de priorización superior y no inferior. En esteprocedimiento, la enfermera puede ser partícipe de este error, añadiendocomplejidad a la situación del paciente como consecuencia de episodiosanteriores que sufrió, falta de concentración en el proceso o la actitudopresiva por parte de los acompañantes del paciente ^2,19.
• Infratriaje: Esta situación es frecuente, sobre todo enaquellos pacientes procedentes de diferentes ramas asistenciales, con unapatología caracterizada por una evolución larga, confusa. Esta situación, dalugar en el profesional de Enfermería a la emisión de una valoración previa enla que se aporta una complejidad inferior a la patología del paciente que no secorresponde con la gravedad real ^2,20.

Estos errores son habituales en la práctica clínica y para superarlos es necesario que la enfermera encargada del triaje esté instruida en este proceso, además de estar formada en cuidados en el paciente crítico y disponer de un sistema de triaje informatizado adaptado a la estructura física de la institución de manera que sigan unos indicadores de calidad que puedan ser valorados y mejorados de forma continua. Se debe garantizar una formación continuada a la enfermera sobre el proceso de triaje y los servicios de urgencia hospitalarios, realizando una valoración periódica del profesional con el fin de determinar si la labor desempeñada es adecuada. La enfermera debe ser capaz de realizar este proceso de forma independiente, adecuada y eficaz, teniendo en cuenta que el paciente y sus familiares son la base principal de este proceso ^5,18,19,20.

TRIAJE EXTRAHOSPITALARIO

El triaje extrahospitalario esun proceso que se encarga de priorizar pacientes según su gravedad, expectativade vida y en función de su espectro terapéutico. Este procedimiento esfundamental que se realice en momentos en los que se produce un incidente demúltiples víctimas (IMV), en los que la demanda asistencial supera a la ofertadisponible. De esta manera, se dispone de un procedimiento para clasificar alos pacientes según su gravedad, estabilizarlos de acuerdo a la disponibilidadde la situación y su traslado al hospital si fuese preciso ²¹.

La Organización Panamericana dela Salud ²¹ define el incidente de múltiples víctimas (IMV) como:“aquel que resulta de un número de víctimas suficientemente elevado como paraalterar el curso normal de los servicios de emergencias y de atención desalud”. Este significado da lugar a una dificultad inicial como consecuencia desu carácter cualitativo. Para enmendar esta situación, países como España,modifican esta definición en función de las necesidades de su territorio y conun carácter cuantitativo centrándolos en la cantidad de personas que se venafectadas en un momento inicial de forma aproximada. En Asturias se estableceun incidente de múltiples víctimas (IMV) cuando se produce un accidente en elque se ven involucrados 4 ó más heridos ^21,22.

Los diversos nivelesestablecidos para la organización de los heridos se sustentan sobre una seriede reglas que la enfermera debe conocer y realizar. La enfermera debe conocerlas advertencias iniciales de riesgo vital (asfixia, hemorragia y shock),priorizando la continuidad de la vida del herido sobre el mantenimiento dealguna extremidad. De esta manera, la enfermera detecta los heridos en unasituación de riesgo vital que precisan resucitación inmediata y a los heridosque han sufrido heridas que no revisten gravedad ni suponen un riesgo para suvida y los organiza de tal forma que los heridos se encuentren separados segúnsus necesidades de atención ¹.

Estas reglas esencialesllevadas a cabo por la enfermera con el fin de garantizar el adecuadofuncionamiento del sistema de triaje, se deben complementar con una serie derequisitos. La enfermera, gracias a su formación y experiencia, debe realizarel triaje de los heridos de manera continua y eficiente, ajustándose a lascondiciones presentadas en el incidente, la cantidad de heridos involucrados oa los medios disponibles. Para ello, la enfermera realiza este proceso de formaágil, individualizada y completa, de tal forma que a una persona fallecida laevalúa en un periodo de tiempo estimado de 30 segundos, a un herido que noreviste de gravedad en un periodo de un minuto y a un herido con riesgo vitalpotencial o real en un periodo de tiempo de 3 minutos. Este proceso deberealizarse de forma adecuada porque la enfermera no puede regresar a ver a unherido previamente evaluado hasta no haber valorado a todos los afectados,siguiendo un sentido anterógrado ¹.

El triaje extrahospitalariopara realizar este proceso y con el fin de garantizar su correctofuncionamiento, se apoya en dos modelos: el triaje básico y el avanzado ^1,21.

El sistema empleado en eltriaje básico es el modelo START (Simple Triage And Rapid Treatment). En unprimer momento es un triaje eficaz y los miembros del equipo multidisciplinardeben ser capaces de realizarlo, siendo la enfermera la principal responsablede llevarlo a cabo. A pesar de ser un modelo de triaje que se realiza en unmomento inicial y debe ser continuado con la realización de un modelo de triajeavanzado, en numerosas ocasiones éste es el único método de triaje utilizado.En el triaje básico está establecido el empleo únicamente de dos procedimientosque consisten en la apertura de la vía aérea (se permite la utilización de laposición lateral de seguridad) y la detección de hemorragias en caso de sernecesario^1,22.

Este modelo está sustentado encuatro aspectos claves que consisten en valorar la deambulación del herido, larespiración, la perfusión y su estado mental. La realización de este proceso selleva a cabo de la siguiente manera ²³:

Ver: Anexos – La función de la enfermera en el proceso de triaje, alfinal del artículo

Imagen 1: CastroDelgado R et al. Guía rápida IMV Samu-Asturias.

Tras la realizacióndel triaje básico, se lleva a cabo de forma secuencial el proceso de triajeavanzado con la finalidad de identificar y estabilizar a los heridos querequieran intervención quirúrgica y proporcionarles un traslado ágil y eficazal hospital correspondiente para recibir la atención sanitaria pertinente²².El modelo empleado en esta fase del triaje es el Modelo Extrahospitalario deTriaje Avanzado (META), el cual se desarrolla en la imagen 2²²:

Ver: Anexos – La función de la enfermera en el proceso de triaje, alfinal del artículo

Imagen 2:Ferrandini Price M. et al. Comparación de los sistemas de triaje META y STARTen un ejercicio simulado de múltiples víctimas.

El triaje básico pretende una clasificaciónde los heridos para su traslado en el momento inicial de la localización delaccidente hacia el lugar en el que se encuentra el puesto médico en el que seprocederá a la realización del triaje avanzado, que se empleará con el fin declasificar a los pacientes de acuerdo a su capacidad de estabilización, cuandosea plausible y su posterior traslado a la institución sanitaria más adecuada ^1,21.Las diferencias fundamentales existentes entre el triaje básico y avanzado, sepueden resumir en la siguiente tabla ²²:

Ver: Anexos – La función de la enfermera en el proceso de triaje, alfinal del artículo

Fuente: elaboración propia.

DISCUSIÓN

En las últimas décadas, se ha producido unincremento continuo de pacientes que acuden a los servicios de urgencia hospitalarios con el fin de recibir atención sanitaria. Esta situación contribuyó engran medida al colapso de estos servicios y a la dificultad para losprofesionales que allí se encuentran de realizar una intervención médicaeficiente y acorde a las necesidades de los pacientes ⁴. Diferentesautores ^2,3,5,6,7,10 coinciden en la necesidad y la importancia dela aparición de los sistemas de triaje, ya que es una herramienta que permitepriorizar a los pacientes según la gravedad de su patología y proporcionar unoscuidados de calidad, reduciendo significativamente la saturación de estosservicios.

El proceso de triaje, en sus inicios, fuedesarrollado por el facultativo, siendo sustituido por el personal de Enfermeríacon la implantación de los sistemas estructurados de triaje. Esto provocó unaenorme controversia ya que se dudaba sobre las competencias de la enfermerapara llevar a cabo el triaje ^5,8. Algunos estudios ^6,9 hacen referencia a un triaje multidisciplinar, formado por el facultativo y laenfermera, en aquellas situaciones de elevada gravedad y dificultad con elobjetivo de lograr un triaje más eficaz. No obstante, varios autores ^{2,5,6,7,8,12,20} concluyen que el triaje debe llevarlo a cabo el personal de Enfermería, siendolos profesionales más aptos para su realización, ya que establecen un vínculode confianza con los pacientes y sus familiares, permitiendo solucionar lasdudas respecto a los tiempos de espera y posibles líneas de tratamiento, asícomo reducir la ansiedad o el miedo ante esta situación, disminuyendo lacongestión del servicio y favoreciendo unas condiciones óptimas de trabajo.

Diferentes autores ^9,12,17 coinciden en los objetivos y requisitos que los sistemas de triaje debencumplir para garantizar un adecuado funcionamiento de sus funciones. De estamanera, los diferentes modelos de triaje deben poseer tres aspectos esencialese imprescindibles, siendo unos sistemas de triaje útiles, validados yreproducibles ^2,7,10.

A pesar de la utilidad de estos sistemas detriaje, en el día a día se cometen una serie de errores bastante frecuentes.Varios estudios ^5,18,19,20 coinciden en la necesidad de unaformación continuada de la enfermera sobre este proceso y el servicio deurgencias hospitalario, con una formación adecuada en triaje y atención delpaciente en una situación de riesgo vital, valorando la labor de la enfermeracon el objetivo de establecer si el proceso realizado es eficiente comosolución a estos errores.

Recientemente, el estudio realizado porElisenda Gómez-Angelats et al¹⁵ establece en el SET un vínculo entrela cantidad de triajes llevados a cabo por el profesional de Enfermería y laclasificación elegida para el paciente. Este descubrimiento, de aceptarse,daría lugar a cierta variación respecto a este sistema de triaje no asociadaúnicamente a la casualidad y reduciría así la confiabilidad de este sistema ¹⁵.Es necesario llevar a cabo una investigación más exhaustiva de esta situación,con el fin de confirmar o desestimar esta problemática y, en caso de ser cierta,determinar qué otros modelos de triaje se ven afectados por esta situación ycomenzar a establecer medidas destinadas a la solución de esta variabilidad.

Estos sistemas de triaje, se realizan en losservicios de urgencias hospitalarios. Cuando se produce un IMV, el triajerealizado se conoce como extrahospitalario. Existen múltiples modelos en esteproceso de triaje, siendo dos los más utilizados: el modelo START en el triajebásico y el modelo META en el triaje avanzado ^1,21,22. Autores comoRafael Castro Delgado ²¹ y Mariana Ferrandini Price ²² reconocen que en numerosas ocasiones el único modelo aplicado para el procesode triaje es el START, siendo demasiado simple y dando lugar a retraso en laestabilización y traslado de los heridos al lugar de atención idóneo. Además,añaden que el modelo START produce fallos de triaje en aquellos heridos con unaposible gravedad de sus lesiones, pero que poseen una situación basal adecuada,pudiendo deambular de forma autónoma. De esta manera, surge el modelo META, quemejora los tiempos y el triaje realizado por el modelo START.

Es importante destacar que estos estudiospresentan limitaciones, ya que la información disponible es escasa y ennumerosas ocasiones no hace referencia al sistema de triaje empleado. Enconsecuencia, no es posible realizar una interpretación de los resultadosobtenidos mediante la aplicación de los modelos de triaje, siendo necesario elempleo de métodos de simulación con el fin de identificar los modelos másadecuados para este tipo de accidentes, para realizar este proceso de maneraóptima y con los mejores resultados posibles para los heridos involucrados.

Otro inconveniente planteado respecto aestas publicaciones es que éstas hacen referencia a los hechos acontecidos enotros países, por lo que en un hipotético incidente de múltiples víctimas (IMV) en nuestro país, podrían existir diferencias en su aplicación. Ennuestra comunidad se consensuó que un IMV se produce en aquella situación en laque se ven involucrados 4 o más heridos. Esta situación precisa unainvestigación con el fin de adaptar estos modelos a las condiciones presentesen España con el objetivo de reducir los costes humanos, sociales y materialesque un incidente de múltiples víctimas (IMV) podría ocasionar en caso de producirse.

CONCLUSIONES

• El sistema de triaje es una herramienta esencial que debe ser útil,válida y reproducible, siendo necesaria una evaluación y actualización continuapara garantizar su adecuado funcionamiento.
• El profesional más adecuado para la realización del proceso de triaje esla enfermera, ya que permite agilizar y mejorar el funcionamiento del servicioy la atención sanitaria recibida por los pacientes, estableciendo un vínculoadecuado con ellos y su familia.
• La enfermera encargada de realizar el proceso de triaje debe tener unaadecuada instrucción sobre el método de triaje empleado y llevar a cabo unaformación de manera continuada que permita progresar y actualizar susconocimientos y experiencia.
• Es necesaria una evaluación continua de los sistemas de triaje que nospermita identificar los posibles errores que puedan producirse y establecerpropuestas de mejora que garanticen la seguridad de los pacientes y unaadecuada asistencia sanitaria.
• Es fundamental la realización de investigaciones sobre el triaje intra yextrahospitalario con el objetivo de establecer qué modelos de triaje son losmás adecuados para su correcta utilización.

Anexos – La función de la enfermera en elproceso de triaje

Anexos – La función de la enfermera en el proceso de triaje

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